فرم – سازمان نظام مهندسی کردستان

اعضای محترم جهت ثبت نام بیمه تکمیلی درمان، عمر و حادثه ضمن تکمیل موارد درخواستی و مطالعه شرایط ذیل اقدام فرمایید. 
 -نام شرکت طرف قرارداد بیمه البرز و شروع تعهدات از تاریخ 01/10/99 لغایت 01/10/1400 می باشد .
-تکمیل این فرم به منزله درخواست قطعی و ثبت نام می باشد . بنابراین در صورت انصراف می بایست به صورت کتبی مراتب به اطلاع سازمان برسد . بدیهی است حق بیمه از زمان پوشش بیمه ای به تاریخ 01/10/99 تا زمان ثبت درخواست انصراف در دبیر خانه سازمان ، محاسبه خواهد شد .
-تحت تکفل به فردی اطلاق می گردد که دفترچه خدمات درمانی ( بیمه گر اول ) وی به واسطه فرد اصلی صادر شده باشد .
-فرزندان ذکور  22 سال به بالا فقط با ارائه گواهی تحصیل می توانند تحت پوشش قرار گیرند . 
-فرزندان دختر 22  سال به بالا در صورت عدم ازدواج و با ارائه اصل و تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه تحت پوشش قرار می گیرند . 
-برخی از هزینه های درمان برای افرادیکه برای اولین بار تحت پوشش قرار می گیرند مشمول دوران انتظار می باشد .  ( جهت اطلاع از موارد مشمول به قسمت توضیحات جدول تعهدات رجوع گردد )
 -متقاضیان در صورت تمایل ،  حق بیمه مربوطه را به شماره کارت 8134 – 0123 – 2313 – 6280 ( بانک مسکن به نام پژمان حمیدی ) واریز و تصویر اصل فیش پرداختی را در فرم ثبت نام بارگذاری نمایند . .
-افراد با سن 60 تا 70 سال سن مشمول 50 % اضافه نرخ می گردند .
-تعدادی از تعهدات زیر جهت افرادیکه برای اولین بار ثبت نام می نمایند ، مشمول دوران انتظار به شرح زیر خواهند شد : 
1-زایمان به مدت 9 ماه
2-بیماری های فتق – لوزه- گواتر- انواع سل – صرع – پروستات – پلیپ- دیسک ستون فقرات – انحراف بینی – انواع کیست – هیسترکتومی - سیستوسل ورکتوسل – جراحی کلیه – ماستوئیدکتومی – کاتارکت – جراحی های قلب و عروق – دیابت ( به استثنا موارد اورژانسی که منجر به بستری شدن در بخش Icu , ccu و به تایید پزشک بیمه گر ) به مدت 3 ماه
-پرداخت هزینه های درمان طبق تعرفه معاونت درمان علوم پزشکی و هزینه دندانپزشکی طبق تعرفه خدمات دندانپزشکی سندیکای بیمه گران محاسبه و پرداخت خواهد شد.
-لطفاً در ثبت صحیح اطلاعات وارده نهایت دقت را مبذول فرمایید .

اینجانب با آگاهی کامل از تعهدات و هزینه حق بیمه و شرایط بیمه نامه ثبت نام نموده و کلیه شرایط بیمه نامه را قبول دارم .

دسترسی سریع

لینک های مفید