جهت مشاهده سایت قبلی کلیک کنید
Telegram-plane
Instagram
Whatsapp
صفحه اصلی
درباره سازمان
تاریخچه
هیات مدیره
هیئت مدیره
هیئت رئیسه
هیئت مدیره ادوار
بازرسین سازمان
شورای انتظامی
منو
درباره استان
چارت سازمان
تعرفه ها
آمار اطلاعات
دفاتر حقیقی و حقوقی
مصوبات
تماس با ما
Search for:
ثبت نام با موفقیت انجام شد . با تشکر
فرم ثبت نام بیمه تکمیلی درمان ، عمر و حادثه اعضا سازمان 1399-1400
اعضای محترم جهت ثبت نام بیمه تکمیلی درمان، عمر و حادثه ضمن تکمیل موارد درخواستی و مطالعه شرایط ذیل اقدام فرمایید. -نام شرکت طرف قرارداد بیمه البرز و شروع تعهدات از تاریخ 01/10/99 لغایت 01/10/1400 می باشد . -تکمیل این فرم به منزله درخواست قطعی و ثبت نام می باشد . بنابراین در صورت انصراف می بایست به صورت کتبی مراتب به اطلاع سازمان برسد . بدیهی است حق بیمه از زمان پوشش بیمه ای به تاریخ 01/10/99 تا زمان ثبت درخواست انصراف در دبیر خانه سازمان ، محاسبه خواهد شد . -تحت تکفل به فردی اطلاق می گردد که دفترچه خدمات درمانی ( بیمه گر اول ) وی به واسطه فرد اصلی صادر شده باشد . -فرزندان ذکور 22 سال به بالا فقط با ارائه گواهی تحصیل می توانند تحت پوشش قرار گیرند . -فرزندان دختر 22 سال به بالا در صورت عدم ازدواج و با ارائه اصل و تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه تحت پوشش قرار می گیرند . -برخی از هزینه های درمان برای افرادیکه برای اولین بار تحت پوشش قرار می گیرند مشمول دوران انتظار می باشد . ( جهت اطلاع از موارد مشمول به قسمت توضیحات جدول تعهدات رجوع گردد ) -متقاضیان در صورت تمایل ، حق بیمه مربوطه را به شماره کارت 8134 – 0123 – 2313 – 6280 ( بانک مسکن به نام پژمان حمیدی ) واریز و تصویر اصل فیش پرداختی را در فرم ثبت نام بارگذاری نمایند . . -افراد با سن 60 تا 70 سال سن مشمول 50 % اضافه نرخ می گردند . -تعدادی از تعهدات زیر جهت افرادیکه برای اولین بار ثبت نام می نمایند ، مشمول دوران انتظار به شرح زیر خواهند شد : 1-زایمان به مدت 9 ماه 2-بیماری های فتق – لوزه- گواتر- انواع سل – صرع – پروستات – پلیپ- دیسک ستون فقرات – انحراف بینی – انواع کیست – هیسترکتومی - سیستوسل ورکتوسل – جراحی کلیه – ماستوئیدکتومی – کاتارکت – جراحی های قلب و عروق – دیابت ( به استثنا موارد اورژانسی که منجر به بستری شدن در بخش Icu , ccu و به تایید پزشک بیمه گر ) به مدت 3 ماه -پرداخت هزینه های درمان طبق تعرفه معاونت درمان علوم پزشکی و هزینه دندانپزشکی طبق تعرفه خدمات دندانپزشکی سندیکای بیمه گران محاسبه و پرداخت خواهد شد. -لطفاً در ثبت صحیح اطلاعات وارده نهایت دقت را مبذول فرمایید .
اینجانب با آگاهی کامل از تعهدات و هزینه حق بیمه و شرایط بیمه نامه ثبت نام نموده و کلیه شرایط بیمه نامه را قبول دارم .
نام
نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
تاریخ تولد-1399/01/01
محل صدور
کد ملی
شماره همراه عضو اصلی
عضو سازمان
کارمند سازمان
شماره عضویت/شماره کارمندی
اعضا تحت تکفل
همسر
پسر
دختر
نام و نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
تاریخ تولد-1399/01/01
محل صدور
کد ملی
اعضا تحت تکفل
همسر
پسر
دختر
نام و نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
تاریخ تولد-1399/01/01
محل صدور
کد ملی
اعضا تحت تکفل
همسر
پسر
دختر
نام و نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
تاریخ تولد-1399/01/01
محل صدور
کد ملی
اعضا تحت تکفل
همسر
پسر
دختر
نام و نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
تاریخ تولد-1399/01/01
محل صدور
کد ملی
اعضا تحت تکفل
همسر
پسر
دختر
نام و نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
تاریخ تولد-1399/01/01
محل صدور
کد ملی
شماره شبا 24 رقمی حساب بانکی جهت واریز هزینه ها
طرح انتخابی
*
طرح 1
طرح 2
آپلود فیش(پسوند فایل از نوع jpg و کمتر از 1MB)
*
Upload
% تکمیل شده
0
ذخیره و ثبت
مرحله
1
از
6